Сколько может длиться рабочий день терапевта, можно ли избавиться от очередей к врачу и как, а главное, зачем рисуются «липовые» цифры по диспансеризации - в нашем блоге «Изнанка профессии».
Мы продолжаем рассказывать о рабочих буднях кировчан, сознательно не называя их имён. Во-первых, опыт этих людей не уникален, во-вторых, мы хотим избавить наших героев от возможных проблем, которые могут возникнуть у них на работе после этого разговора. Сегодня подноготной своей профессии делится медсестра, работающая на терапевтическом участке в одной из поликлиник Кирова.
«В детстве я играла в больницу, в школу и в магазин. В первом классе разрезала на половинки тетрадки, расставляла стулья посреди комнаты и воображала себя учительницей. Мама хвалила меня, что я так тихо играю. Уколы делала куклам, как все, наверное, в моём возрасте.
В медицину пошла не потому, что это была какая-то заветная мечта. Просто в этой сфере работала моя тётя. Ну и у меня какая-то предрасположенность была. Я не боялась крови, а когда уже училась в медучилище, легко справлялась со всякого рода инъекциями, пункциями и перевязками. Да и с бумажками я возиться люблю, это вот прямо моё.
Несколько лет назад я устроилась в поликлинику участковой медсестрой. Конечно, работа в стационаре и в поликлинике отличается, как небо и земля. Там больные поступают, и ты просто выполняешь назначения врача. А в поликлинике ты такой же рулевой процесса, как и врач, и на тебя ложится гораздо больше всяких обязанностей, в том числе по общению с пациентами. Прийти из стационара на участок - это почти как сменить профессию. Но я решила, что справлюсь.
От компьютеров легче не стало
Раньше я думала, что работа участковой медсестры проще: отсидел пять часов с врачом на приёме, прошёлся по квартирам, сделал назначения на дому - и всё, ты свободен. Но я и не подозревала, какое количество документов, журналов и отчётов придётся заполнять. Если перечислять, что надо вести обычной участковой медсестре, не хватит рук: паспорт участка, реестр населения, картотека прививок, диспансерный учёт пациентов, журналы заболеваний ангинами и пневмониями, журнал пролеченных в стационаре, флюоротека, журналы региональных и федеральных льготников, картотека сотрудников предприятий, приписанных к участку, и ещё куча всего.
У нас рабочий день восемь часов, как у всех, то есть с 8 до 17. Но мы в лучшем случае уходим домой в шесть вечера, а чаще всего в семь, а то и в восемь. Иногда приходится и домой работу брать, и в выходные приходить, чтобы всё успеть.
Некоторые медсёстры не выдерживают такой нагрузки, уходят куда поспокойнее, например, в процедурный кабинет. Там хоть зарплата и поменьше, но зато график стабильный: кровь взяла, уколы сделала, и ушла спокойно домой. Но там приходить на работу надо очень рано, к половине седьмого. А я «сова», мне тяжело просыпаться в такую рань.
Конечно,сейчас на каждом участке есть компьютеры, в них установлена КМИС - комплексная медицинская информационная система. Пришёл человек на приём, а в КМИСе в его электронной карте есть вся информация по предыдущим посещениям, когда и у какого врача он был, какие диагнозы и когда ему поставили - не надо обычную карточку листать. Сейчас у нас ещё внедряется электронный оборот с лабораторией. Раньше всё было на бумаге: и направления на анализы, и результаты. Бумажки, бывало, терялись или уходили не туда. А сейчас врач выписывает направление на анализы в КМИСе, медсестра в процедурном сканирует штрих-коды прямо с пробирок и отсылает их в лабораторию через облако. Результаты анализов тоже вводятся в КМИС, и терапевт может посмотреть их прямо на приёме со своего компьютера. Конечно, это удобно. В карточках пациентов мы теперь от руки ничего не пишем, а просто распечатываем нужную бумажку и вклеиваем её.
Хотя, когда писали в карточках от руки, получалось быстрее. Там можно было два слова написать, а в КМИСе, пока ты не заполнишь все строчки и в каждом окошке галочку не поставишь, система не даст закрыть документ. А заполнять всё это достаточно долго, даже если ты уверенный пользователь компьютера. Плюс у нас в поликлинике плохой сервер, и компьютеры постоянно зависают. А когда они зависают, то вся работа встаёт. И приём уже вести нельзя, теряется время, которого и так постоянно не хватает.
От обычных бумажных карт, на мой взгляд, мы ещё долго не откажемся. Во-первых, наши компьютеры ещё слишком ненадежны, чтобы на них сильно уповать. Во-вторых, многие люди, особенно старшего возраста, предпочитают хранить карты дома, мало ли, скорую вызвать или к узкому специалисту в другую больницу пойти. А у каждой больницы КМИС своя, они не связаны друг с другом, и если ты поедешь на приём, например, к гастроэнтерологу, у него не будет доступа к твоей электронной карте. Всё равно надо бумажную карточку с собой везти.
Очередь из медсестёр не стоит
Конфликты в очередях случаются постоянно. Больные и между собой могут поругаться, и на персонал накричать, что медленно принимают. Медики всегда крайними получаются. А ситуации разные бывают. Например, пришёл человек на больничном листе, надо проверить, есть ли положительная динамика в лечении. Его осмотр вместе с заполнением всех бумажек занимает 5, максимум 10 минут. А если человек пришёл выписать бесплатный рецепт, и не один, а штук десять, и пока он все жалобы свои расскажет, пока посмотришь, какие есть лекарства из реестра по этой льготе, а если их нет, то чем их можно заменить, пока всё это выпишешь - минут 30-40 пройдёт. Почему нельзя это делать вне приёма? А когда врач или медсестра должны это всё заполнять? В своё личное время? Я ведь говорила, что бумажной работы и помимо приёма хватает.
Но не все пациенты это понимают. Причём скандалит в основном молодёжь. Пенсионеры в силу своего воспитания более терпеливы. А молодым очень сложно объяснить, что очереди к врачу - это нормально. Я тоже в молодости сидела в очередях, и никогда такого не было, что придёшь в поликлинику, а там нет очередей. Всегда были эти очереди, есть и будут, никуда от них не денешься. Чтобы их не было, надо тогда на каждый участок посадить по десять врачей, а где их взять?
Но молодым надо всё и сразу: чтобы и очередей не было, и врач был опытный, и ещё много чего. У них вообще позиция, что им все должны. И если они пришли за пять минут до конца приёма, то их обязаны принять, и неважно, что перед ними было ещё пять человек, и врач уже час как должна была уйти домой. Или какой-нибудь здоровый лоб с температурой 37 вызывает врача на дом. Или девушка не может прийти на приём к терапевту только потому, что, видите ли, беременна. Я вообще-то люблю молодёжь, но иногда они демонстрируют просто верх эгоизма.
Люди как-то не поймут, что очередей из медсестер и врачей, желающих работать на участках, не стоит. И тех, что есть, надо беречь, как зеницу ока. У нас с сентября пришло несколько молоденьких терапевтов сразу после медакадемии. Им же с этого года интернатуру отменили, и они теперь, чтобы получить какую-то узкую специальность, должны отработать три года на участке терапевтом. Так вот, они пришли. Одна девочка вышла в понедельник на свой первый самостоятельный приём во вторую смену. И работала с трёх часов до десяти вечера, хотя поликлиника открыта до восьми. Потому что когда в девятом часу медсестра вышла из кабинета и сказала, что примут двоих и всё, то очередь, которая была на целый коридор, чуть её не порвала. А позиция руководства всегда однозначная - принимать всех, кто пришёл. И никто не сделал скидку, что врач работает первый день самостоятельно. Долго ли она проработает в таких условиях, не знаю. И никому дела нет, что у тебя может быть дома ребёнок маленький или что ты сама устала. То, что магазин или банк всегда закрывается вовремя, и если ты не успел, то это твои проблемы - это нормально. А если ты врач, то сиди и принимай до ночи.
В медсёстры людей набрать ещё сложнее. Наше поколение - ещё советское - уйдёт, и некому будет работать. И так ответственно к своей работе никто относиться не будет. Молодёжь на такую зарплату - 12-15 тысяч рублей - не рвётся. Они приходят и говорят: «Хотим 20 тысяч». А ещё ни опыта, ни стажа. Но у нас в госсекторе хотя бы зарплата стабильная и полностью белая, тот же соцпакет. А в частной клинике всё зависит от хозяина. У меня знакомая одна у частника работает, тоже 15 тысяч получает, а там ещё с тебя такой спрос, и улыбайся всем.
«Мы прививаем раковины»
Вообще, я люблю свою работу и не променяю её ни на какую другую. Но есть моменты, которые меня очень напрягают. Например, нам на каждый участок ставится план прививок. Я могу это понять для педиатров, когда дети растут, у них по месяцам прививки расписаны. А у взрослых-то какие могут быть планы? Взрослого человека нельзя за руку привести. Да, если он приходит на приём и мы видим, что у него с последней прививки прошло 10 лет, мы советуем ему сделать новую. Но, во-первых, некогда уговаривать человека, когда в коридоре очередь из 20 больных сидит. Во-вторых, к нам человек приходит больной, а прививку можно делать только через месяц после болезни. Если мы ему говорим: «Приходите через месяц», а он не пришёл, так что, за ним бегать будешь?
Как-то министр здравоохранения Вероника Скворцова по телевизору хвалилась, что вот вакцину «Совигрипп» на 100% израсходовали и граждане меньше болели. А знаете, как на самом деле? У нас на участок дали 600 вакцин от гриппа, настоящих больных пришло от силы 50-60 человек. Всю остальную вакцину пришлось списать. Мы даже шутим, что мы раковины прививаем. А потом просто берёшь людей из списка по своему участку и ставишь им отметки в картах о прививках. И все об этом знают. Хотя начальство в этом никогда не признается. Но ведь это неправильно. Это столько денег тратится, и всё ради галочки, ради отчётов. Планы эти спускает ФОМС. И так не только в Кирове, по всей России так.
А не выполнишь план по прививкам - тебя оштрафуют. Минус 10% из зарплаты. Не то что мы такие плохие и ради своей корысти занимаемся этими приписками. Ведь ты на них тратишь своё свободное время, и не ради какой-то там премии, которая может быть, а может и не быть, а просто чтобы получить свою зарплату - 5 тысяч «участковой» доплаты, которая даётся для медсестры, и 10 тысяч - для врача. За невыполнение всех планов - по посещаемости, по прививкам, по диспансеризации - за всё вычитают из этой суммы.
Операция «Диспансеризация»
По диспансеризации такая же ситуация. Стоит план на участок, например, 50 человек в месяц должны пройти диспансеризацию. Не выполнишь - штраф. А выполнить его нереально. Приходит человек на приём, ты смотришь - ага, год рождения под диспансеризацию подходит, выписываешь ему все направления на анализы и на обследования. Хорошо, если больной соглашается. А другой говорит: «А у меня нет времени, я не пойду». Это же всё добровольно, заставить невозможно.
В общем, на самом деле в среднем в месяц диспансеризацию проходят человек 20-25. Что делать? Идёшь в регистратуру и перебираешь на своём участке карточки: какой год подходит. Причём надо выбирать тех, кто помоложе, желательно до 33-х лет, у них по плану диспансеризации только общий анализ крови, общий анализ мочи, глюкоза, холестерин, флюорография и ЭКГ. А чем старше возраст, тем больше назначений и исследований, там ещё и маммография, и УЗИ добавляются. Ты находишь карточки пациентов с нужными годами рождения, заполняешь на них диспансерные карты, пишешь направления на анализы, делаешь «левые» результаты этих анализов, и потом всё это сдаёшь. Особенно тяжело выполнять этот план в конце года, потому что кто хотел, тот диспансеризацию уже прошёл, а необработанных карт в регистратуре уже совсем мало остаётся.
Вообще диспансеризация - вещь нужная и хорошая. Благодаря ей можно многие серьёзные заболевания выявить на ранней стадии - рак, диабет, туберкулез, бронхиальную астму. Но делайте тогда без фанатизма. Ведь лучше сделать качественно, но меньшему количеству людей, чем такие непомерные планы, но всё это фиктивно. Планы всегда были и будут, в том числе в стационарах по койко-дням. Без них, наверное, нельзя. Но они должны быть реальными, и за их невыполнение нельзя штрафовать врачей и медсестёр. Мы же не в торговле работаем.
«Нам что, пациентов на улице ловить?»
Почему мы так бьёмся за свои «участковые» доплаты и идём на все эти приписки? Потому что доплаты составляют очень весомую часть нашей зарплаты. У меня оклад 5800. Плюс «участковые» пять тысяч, плюс доплата за категорию, плюс за диспансерные карты, итого тысяч 18 выходит максимум.
Оклад за последние несколько лет не вырос ни на рубль. За каждую заполненную диспансерную карту участковые медсёстры раньше получали 100 рублей. Сейчас снизили плату до 83 рублей за карту. Говорят, что на каждую поликлинику спускается определённый фонд, и уже администрация решает, какому сотруднику сколько заплатить - каждому по трудам. Но мы, рядовые сотрудники, не видим этих поощрений, хотя этот фонд расходуется, но мы не знаем, куда. Как средняя зарплата рассчитывается? Берутся ставки санитарок, медсестёр, врачей и зарплаты главного врача, бухгалтеров, юристов, экономистов, заведующих. Всё это складывается и выводится средняя зарплата. Медсестра получила 15 тысяч, главный врач - 100 тысяч, а средняя зарплата по больнице выходит 60 тысяч. Как в том анекдоте: кто-то ест капусту, кто-то мясо, а в среднем получаются голубцы.
Некоторые медсёстры подрабатывают, в основном молодые. Кто массажем, кто уколами. Я нет. Не умею брать деньги, поэтому всем отказываю. Да и попробуй поставь кому-нибудь платно укол, даже в своё нерабочее время, тут же слух пойдёт, что ты за свою работу, которую бесплатно должна делать, деньги берёшь. И иди потом, отмазывайся. Нет, спасибо. Я лучше карточек диспансерных врачам помогу наделать.
С октября, сказали, у нас будет новая система оплаты труда. Я ещё не совсем в ней разобралась, но там меня много что смущает. Например, если у меня на участке план по посещаемости в этом месяце 400 человек, и мы этот план выполнили, то на следующий месяц этот план увеличивается. И мы в следующем месяце не должны принять даже на одного человека меньше. Иначе штраф 10%. Так до скольки так можно увеличивать? Получается, чем больше ты будешь принимать, тем выше планы тебе будут ставить. А ведь приём у тебя всё тот же - 5 часов, и никто не может спрогнозировать, сколько больных к тебе придёт. Сегодня у тебя пришло 10 больных, а завтра началась эпидемия, и у тебя их уже 30 пришло. А потом эпидемия прошла, а план у тебя так и остался 30? Я не понимаю эту систему, она какая-то бестолковая. Какие могут быть вообще планы по посещаемости? А не выполнил, больных пойдёшь на улице ловить?
Планы по посещаемости у нас и раньше были, но до сих пор мы их как-то выполняли. Ничего «рисовать» сверху, как с прививками и диспансеризацией, не приходилось. Пространство для манёвра, конечно, у врача есть. Допустим, кому-то по больничному листу ты можешь назначить приём через три дня, а можешь через день. Или, например, сейчас больным, которые раз в месяц планово сдают кровь, мы выписываем направление заранее, чтобы и им дважды не ходить, и нам нагрузка меньше. Но если планы будут повышать, тут точно придётся как-то выкручиваться и гонять людей на лишние приёмы. И никто от этого не выиграет - ни пациенты, ни врачи. А очереди только вырастут.
В чём тогда смысл этих новшеств? Мне кажется, в штрафах. Потому что сейчас по новой системе оплаты труда повышающий коэффициент будет 0,8 от ставки. А чтобы не платить или максимально уменьшить этот повышающий коэффициент, они и ставят нереальные планы, чтобы можно было сотрудников штрафовать и не платить им эти деньги. Только в этом я вижу объяснение».
Работаю в поликлинике, все правда, вакцину в раковину, диспансеризацию и профосмотры приписываем,,