Ирина Фельдблюм: «Каждый четвёртый врач в России против прививок, и с этим надо что-то делать»

У нас произошли существенные изменения по полиомиелиту. Чтобы снизить риски развития вакциноассоциированного полиомиелита, мы сегодня первые две прививки детишкам проводим инактивированными вакцинами, и потом уже ставим живую вакцину. В 2016 году произошло событие глобального масштаба, мы полностью перешли с живой трёхвалентной оральной вакцины от полиомиелита на бивалентную, убрали оттуда вирус 2 типа, потому что именно он вызывал основные осложнения после прививки. Эти риски мы теперь убрали.

Кроме того, расширен контингент граждан, подлежащих вакцинации. Я рада, например, что в календарь теперь включена прививка против гриппа для беременных. Мы наконец-то перестали воспринимать беременную женщину как хрустальную вазу, к которой нельзя прикасаться, и приходим к пониманию, что риски получить сильнейшие осложнения от гриппа велики не только у самой женщины, но и у ребенка, которого она вынашивает и рожает. Кроме того, введены в календарь прививки от гриппа для военнослужащих, проходящих службу по призыву. И наконец, впервые в национальном календаре прописан курс, что при изготовлении вакцин нужно использовать преимущественно штаммы или антигены, которые циркулируют на нашей территории.

- У нас сегодня очень серьёзная ситуация по коклюшу. Заболеваемость начала расти. Причём ситуация какая: то, что мы регистрируем, не соответствует действительности. Например, у нас заболеваемость коклюшем среди взрослых колеблется в районе 0,2-0,3 человека на 100 тысяч населения. Во Франции в Париже недавно провели активное обследование среди взрослых - всех кашляющих более 7 дней. И они получили показатель 500 на 100 тысяч населения. То есть цифра 0,2 превращается в 500. Это подводная часть айсберга. И, конечно, при таком колоссальном количестве источников инфекции тотчас же отреагировали самые маленькие дети - это дети до года. Мы начинаем прививать от коклюша в 3 месяца, защищённым ребенок становится только к 18 месяцам, и поэтому дети до года остаются практически незащищёнными. Поэтому по России показатель заболеваемости по коклюшу у детей до года от 100 до 200 человек на 100 тысяч населения. И заболевание протекает тяжело, вплоть до летальных исходов.

Чтобы понять, почему так происходит, мы обследовали взрослых, в том числе беременных женщин. Выяснилось, что 70% взрослых восприимчивы к коклюшу. Эту проблему можно снять, только введя в календарь прививок вторую ревакцинацию в 6-7 лет, когда дети идут в школу и все они с разными возбудителями приходят в один класс. Срабатывает фактор перемешивания. И дальше также, как с дифтерией, выходить на схему вакцинации от коклюша раз в 10 лет.

Что касается детей до года - это самое важное - здесь две позиции. Либо мы используем технологию кокона, то есть прививаем от коклюша всех в окружении ребёнка, весь его контактный круг с тем, чтобы предотвратить заражение малыша. Второй способ - иммунизация беременных, чтобы мама передавала при рождении пассивные антитела.

- Да, на подходе эпидемическое неблагополучие по менингококковой инфекции, причём предвестники этого неблагополучия уже налицо. Во-первых, сегодня по стране появились групповые очаги менингококковой инфекции. Во-вторых, у нас сейчас в силу миграционных процессов выявляются более агрессивные серотипы вируса, что тоже рассматривается как признак неблагополучия. Поэтому прививки против менингококковой инфекции должны быть введены в национальный календарь.

- Ротавирусной инфекции нет в календаре прививок, хотя у нас практически каждый ребёнок до пяти лет её переносит. Контагенность очень большая, плюс много внутрибольничных вспышек кишечных инфекций, и 70% из них - это ротавирус. Вообще я не сторонница, чтобы мы при кишечных инфекциях проводили вакцинацию. Это фекально-оральный механизм передачи, можно управлять заболеваемостью другими путями - уровень гигиены, хорошая вода, контроль за продуктами питания и так далее. Но если это вирусная, а не бактериальная инфекция, то это водный, неконтролируемый путь передачи, а у нас нет эффективных способов противовирусного обеззараживания воды, поэтому на сегодня эту проблему можно решить только с помощью вакцинопрофилактики.

Что касается ветряной оспы, она в календаре прививок есть, но только по эпидпоказаниям для детей и взрослых из групп риска и призывников. Хотя по уровню распространения она в первых рядах, а по тяжести далеко не такая лёгкая инфекция, как её принято представлять. Случаются даже летальные исходы, например, в Челябинске недавно от ветрянки умерли два молодых человека. Но ветряная оспа должна быть только в национальном календаре, то есть на федеральном уровне. Вводить её за счет региональных бюджетов нельзя, потому что сегодня регион даёт деньги, а завтра у региона денег нет, и мы расслоим популяцию на восприимчивых и защищённых, вирус станет более агрессивным, и начнётся утяжеление клинических форм.

- В календаре прививок, к сожалению, нет папилломавирусной инфекции, а она как раз является представителем группы злокачественных новообразований, хотя население вообще мало что о ней знает. А между тем мы сегодня можем предупредить рак шейки матки, который связан с папилломавирусом и который занимает второе место после рака молочной железы. Вакцина, к сожалению, импортная, дорогая. Есть две стратегии. Большинство стран пошли по пути гендер-ориентированной вакцинации - то есть прививают только девочек 9-13 лет в расчёте на профилактику рака шейки матки. Я сторонница гендер-нейтральной иммунизации, потому что наши мальчики ничем не хуже девочек, и мужчин тоже нужно беречь, они и так живут меньше, чем женщины. А вирус папилломы вызывает не только рак шейки матки, но и рак ануса, рак прямой кишки. Мы сейчас в Пермском крае прорабатываем проект по иммунизации от папилломавирусной инфекции девочек. Папилломавирус передаётся в основном половым путем. Мы провели исследование: возраст, когда девочки впервые вступают в половую связь, у нас по региону составляет 11,5 лет. Поэтому мы выбрали возраст иммунизации 11 лет.

- Во всех странах есть консультативные комитеты по вакцинопрофилактике, куда включены специалисты, имеющие к этой теме отношение, не только эпидемиологи и педиатры, но и вакцинологи, технологи, экономисты. И если эпидемиолог чувствует ситуацию, дальше отрабатывается схема, экономическое обоснование, комитет выходит с этим на правительство. А у нас есть только разрозненные эксперты по университетам. Минздрав кидает клич у себя на сайте - «Ау, мы собираем предложения по национальному календарю прививок». Мы пишем, отправляем, и там где-то это всё оседает. И вот, допустим, есть энное количество денег, которое могут выделить на какую-то одну инфекцию, а вот какую инфекцию лучше включить, здесь должно быть экспертное мнение. А консолидированного экспертного мнения нет, потому что нет комитета. И идёт раздёргивание.

- Если мы рассмотрим то, что есть, и то, что мы хотим, то конечно, национальный календарь прививок у нас достаточно загружен. Но у нас в календаре на сегодня 12 заболеваний, а в некоторых странах делают до 17 прививок, то есть мы всё равно отстаём. Есть возрастные группы, например, 4,5 месяца и 6 месяцев, когда ребёнок должен получить несколько прививок одновременно. По идее, есть два бедра, два плеча, куда можно сделать прививку, но это этически тяжело, и прежде всего для родителей. Выход в этой ситуации простой - это использование в рамках национального календаря комбинированных вакцин. Их у нас сегодня много, в вашей Кировской области идёт локализация технологий производства комбинированной вакцины «Пентаксим», которая полностью встраивается в наш национальный календарь. Использование комбинированных вакцин - это и уменьшение числа инъекций, и снижение рисков от инвазивного вмешательства, и более высокая сбалансированность антигенов, и снижение затрат. Конечно, будущее за комбинированными вакцинами.

Я понимаю, что когда мы одной манипуляцией вводим ребёнку антигены сразу от нескольких заболеваний, это очень волнует родителей. Их пугает, что вакцин слишком много и что организм ребенка не в состоянии ответить на такое большое количество антигенов. Это неправильная точка зрения. Потому что наша иммунная система устроена так, что она реагирует более чем на 10 тысяч антигенов одновременно. Мало того, мы получаем сотни антигенов ежедневно с продуктами питания, с водой, с воздухом. Иммунная система нас защищает. Я не буду углубляться в научные тонкости, скажу только, что Всемирная организация здравоохранения не поддерживает концепцию иммунной перегрузки.

- Да, мы видим возражения родителей на этот счёт. Мама, начитавшись соцсетей и форумов, приходит в роддом со сформированным мнением, что прививка против гепатита В её ребенку не нужна. Вот он только-только родился, он не наркоман, половую жизнь в ближайшее время вести не будет, зачем ему эту прививка, правильно? И ни неонатолог, ни акушер-гинеколог её не переубеждают. А если бы ей рассказали, насколько могут быть трагичны последствия отказа от прививки в роддоме, она может быть и не пошла бы на это. Во-первых, круг общения малыша не ограничивается мамой, которая, скорее всего, прошла обследование на гепатит В. Во-вторых, это заболевание протекает бессимптомно, а инфицирование происходит очень просто через очень малую дозу: одного миллилитра крови достаточно, чтобы заразить миллионный город. А такой мизер может быть где угодно, и заражение возможно. Если ребёнок заражается гепатитом В до года, то риск развития цирроза и рака печени к подростковому возрасту развивается у каждого второго. Чем в более поздние сроки мы вакцинируем ребёнка, тем более серьёзные риски.

- Мы изучали причины, почему родители отказываются от профилактических прививок. Первая причина - это низкий уровень заболеваемости и отсутствие тяжёлых клинических форм. Наши граждане знают об этих тяжелых заболеваниях только на сухом языке цифр. У нас даже врачи не все представляют, что такое корь или менингококковая инфекция. Я думаю, что если у нас вдруг начнётся вспышка дифтерии, мы не сможем её диагностировать, потому что выросло целое поколение врачей, которое не видело эту инфекцию. А когда вокруг тебя всё спокойно, зачем прививать, правильно? Зачем нам эти риски? Идёт недопонимание того, что благополучие, которое сегодня достигнуто, достигнуто как раз благодаря прививкам. И тут вакцинопрофилактика работает сегодня против себя. Она дала этот эффект, а теперь он работает против неё. Был проведен такой опрос: более тысячи человек спросили, какую прививку они обязательно сделали бы себе или своему ребёнку. И в лидерах оказались три инфекции: клещевой энцефалит, менингит и ветряная оспа. Первые две, потому что они на слуху, последняя - потому что с ней чаще встречаются в жизни. А где ветрянка и где менингококковая инфекция, которая протекает в тяжелейшей форме и при которой нередко приходится ампутировать пальцы и конечности, а то и вовсе всё заканчивается летальным исходом. А краснуха, корь, паротит дают серьёзнейшие осложнения на сердце, слух, зрение. Этих примеров родители не видят, поэтому отказываются от прививок.

Во-вторых, немногие знают о вакцинозависимости нашего общества. То есть нет сегодня этих инфекций, так зачем от них прививаться. Но если мы посмотрим исследования, как только мы достигаем большого охвата прививками, заболеваемость резко падает. Как только охват снижается, заболеваемость растёт. В Японии в своё время отменили массовую АКДС-вакцинацию. До вакцинации количество смертей от коклюша составляло около 10 тысяч ежегодно. Стали прививать, смертность упала до одного случая в год. В 1976 году вакцинацию отменили, тотчас же пошёл рост заболеваемости, рост смертности. Вернувшись к трехкратной вакцинации, они вернулись к исходной позиции. То есть вакцинозависимость у нас сформирована и мы без неё существовать не можем.

- Соотношение осложнений от прививки и от самого заболевания несопоставимы. Например, осложнение от прививки против ветряной оспы составляет 1 на 500 тысяч человек, если это инфекция - то 1 на 500. По кори то же самое: осложнения от прививки составляют 1 случай на 40 тысяч привитых, от самой инфекции - 1 случай на 300. То есть, после вакцины – да, случаются осложнения, мы не говорим, что они полностью безопасны. Риски всегда есть. Но важно не допустить недопустимого риска. Когда родителям это разъясняешь, они делают свой выбор более осознанно. Да, общество у нас правовое, и каждый вправе сам решать, надо ему прививаться или не надо. Но когда мама подписывает отказ от прививки, она должна получить максимум информации о возможных последствиях своих действий. Отказ должен быть информированным. Это недоработка врачебного сообщества. Но у нас сегодня 24% медиков по опросам сами негативно относятся к прививкам.

- Я, если честно, не занималась предметно этим вопросом. В каком-то плане, мне кажется, это отсутствие профессионализма. Мы, медики, обучаясь, от курса к курсу изучаем ту или иную медицинскую дисциплину. А дальше, получив базу, мы уходим в свою специализацию и в ней работаем. А всё остальное остаётся за бортом. И в силу современного темпа жизни просто некоторые медики, может быть, не успевают должным образом отслеживать все эти вещи. Мы в нашем Пермском медицинском университете недавно провели сплошное анкетирование первокурсников и выпускников по факультетам. Что мы получили? У первокурсников уровень знаний по вакцинопрофилактике без существенных различий, то есть все они пришли примерно с одинаковым багажом. На выходе мы видим: на медико-профилактическом факультете знания в пользу вакцинопрофилактики выросли существенно, на лечебном факультете - знания в пользу вакцинопрофилактики пусть не так серьёзно, но тоже выросли. А педиатрический факультет ушёл в минус. А это основное звено, которое потом как раз работает с родителями. Что я как эпидемиолог в данной ситуации должна теперь делать? Видимо, посмотреть те кафедры, через которые проходят студенты только педиатрического факультета и на которых, очевидно, им и заложили эту информацию.

- Это должно быть прописано, но этого нет. Но должно быть вплоть до лишения права заниматься медицинской деятельностью, я считаю. У меня недавно родился внук, в три месяца они пошли на прививку, я посоветовала им сделать «Пентаксим». Да, она платная, но пусть они заплатят и им её поставят. В итоге дочь звонит и говорит про врачей: они сказали, что такой вакцины нет, и где вам про неё сказали, там пусть и делают. Вот это пресловутый человеческий фактор. Ну и, наконец, очень мощное антипрививочное движение. У нас сегодня существует 56 сайтов против прививок, из них половина - наши отечественные, а мы им противопоставляем очень и очень мало. Мы население не информируем должным образом. Недавно Лондонской школой гигиены и тропической медицины было проведён международный опрос, было опрошено более 65 тысяч респондентов из 67 стран мира, и Россия заняла «почётное» третье место по антипрививочным настроениям. На первом месте, к слову, оказалась Франция. В нашей стране прививкам не доверяет 28% населения.

- Тут много аспектов, но если посмотреть, кто за ним стоит, то это большое количество гомеопатов, которые имеют свою продукцию, свои препараты, это их бизнес, и зачем им его с кем-то делить. Мне кажется, это основная причина. А дальше уже работает специально организованное сообщество, которое проводит обучающие семинары, а мы, к сожалению, этому не учим. То есть с информационной точки зрения, я считаю, мы просто не дорабатываем. Но все доводы, которые приводят наши оппоненты, можно развенчать с точки зрения науки. Там пишут кандидаты биологических наук, там много химиков, физиков, но не медиков. У нас тоже есть свой ресурс, это сайт yaprivit.ru, который ведут представители Национальной ассоциации специалистов по контролю инфекций - врачи-эпидемиологи, микробиологи, иммунологи, инфекционисты. Там в доступной форме рассказывается о прививках, сайт официально признан ВОЗ.

- Им сложно лоббировать, потому что государство за все платит. 90% национального календаря - это федеральный бюджет. Личного интереса педиатра в этом нет. Другое дело, что у нас помимо национального календаря, по которому прививки делаются бесплатно, есть ещё целый ряд вакцин, которые родители хотели бы поставить своему ребёнку, хоть бы и платно. В России каждый гражданин имеет право поставить вакцину, если она зарегистрирована в нашей стране. Да, она платная, но я могу её получить. И вот это «могу» реализуется тоже плохо. Потому что врач не знает ничего об этой вакцине, не знает её преимуществ и недостатков, поэтому не предлагает. Во-вторых, раньше, если где и были внебюджетные платные прививочные кабинеты, - их все убрали. В Перми сделали центр вакцинопрофилактики - один на миллионный город, и теперь мамы со всех районов города должны туда ехать. То есть тут ещё проблема доступности накладывается.

- Во-первых, на мой взгляд, необходимо законодательно закрепить ответственность за отказ. Например, во Франции за отказ от прививок предусмотрен штраф в размере 3750 евро, а если человек не может заплатить, тогда тюремное заключение до 6 месяцев. Плюс неоплата больничного листа. А у нас ничего этого нет. Хотя мы отказываемся от прививки и тем самым подвергаем риску других детей, которые находятся рядом с нашими, непривитыми. Поэтому надо бы пересмотреть наше законодательство.

Ну и во-вторых, надо больше информировать население, чтобы обыденное мнение перевести в мнение экспертов, то есть в мнение, основанное на принципах доказательной медицины. Пока мы этого не сделаем, мы проблему не решим. Наша задача всё-таки не заставить людей, а убедить их в том, что прививка - это необходимость.